返学人员健康登记表
一、个人信息
姓名:本人手机号码: 监护人手机号码:
身份证号:(打√表示,下同)
身份:学生口教职工口 其他教育服务人员口
学校:年级: 班级:
**住址:
二、流行病学史
返回学校前 14 天,您是否有以下情况
1.到过湖北省有新型冠状病毒感染的肺炎本地病例持续传播的地区?
是口 否口
2.曾接触过来自湖北省有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道
症状患者?
是口 否口
3.周围人群中(含居住小区)2 人或以上出现发热、干咳等症状或接
触过新型冠状病毒感染的肺炎患者?
是口 否口
如是,请说明填写详细地址:
三、返回学校前 14 天家人/同住人员健康状况
家人/同住人员有出现发热、干咳等症状者
有口 无口
如有,请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况
四、**市返学人员 14 天健康监测记录表
申报人签名:
年 月 日